วันศุกร์ที่ 13 เมษายน พ.ศ. 2555

เจ็บหน้าอก โรคหัวใจขาดเลือด(ตอนที่1)

โรคหลอดเลือดหัวใจขาดเลือด ( Ischemic heart disease )
    นั้นเป็นสาเหตการตายที่สำคัญโดยเฉพาะในปัจจุบัน ที่เรามีการใช้ชีวิตและการบริโภคอาหารตามแบบตะวันตก ทำให้ความชุกในการเจอโรคนี้ ในคนไทยเพิ่มมากขึ้นทุกปี
    โรคที่เราเรียกกันว่า โรค Ischemic heart disease หรือ โรค Coronary artery disease นั้น คือโรคอันเดี่ยวกัน  โดยสาเหตุการเกิดนั้นเกิดจากผนังหลอดเลือดหัวใจที่ตีบจากตะกรัน(atherosclerosis) เป็นส่วนมาก แต่ก็สามารถเกิดจากสาเหตุอื่รได้อีกเหมือนกัน เช่น ถาวะหลอดเลือดของหัวใจหดตัวอย่างฉับพลัน( coronary artery spasm) ,ภาวะความดันโลหิตต่ำ(Shock) ก็ทำให้เลืดไปเลี้ยงหัวใจลดลงทำให้ขาดเลือดได้เช่นกัน
    เราจะแบ่งเป็นกลุ่มอาการหรือโรค เป็นหลักๆได้ดังนี้
  1. Asymptomatic coronary artery disease
  2. Chronic stable angina (ภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบแบบเรื้อรัง)
  3. Acute coronary syndrome(ภาวะหวอดเลือดหัวใจอุดตันฉับพลัน แบ่งย่อนออกเป็น 3กลุ่ม 3.1) STEMI ( ST-segment elevation myocardial infraction) 3.2) NSTEMI ( Non ST-segment elevation myocardial infraction) 3.3) Unstable angina                                                                           
  4. Ischemic Cardiomyopathy (ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวล้มเหลวจากหลอดเลือดหัวใจตีบ
  5. Sudden cardiac death (ภาวะเสียชีวิตเฉียบพลันจากโรคหลอดเลือดหัวใจ)
กลุ่มอาหารที่จะพูดถึง จะขอพูดถึงในส่วนของ กลุ่มโรคที่ 2 , 3 และ 4 ก่อนซึ่งเราสามารถเจอได้บ่อย และผู้ป่วยต้องได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างรวดเร็วและถูกต้อง

ภาวะการเจ็บหน้าอกหัวใจ (angina pectoris)
 คือกลุ่มอาการที่แสดงออกด้วยการจุกแน่หน้าอก อาจมีร้าวไปกราม แขนซ้าย ไหล่ซ้ายได้ โดยสัมพันธ์ที่เพิ่มขึ้นเมื่อออกกำลังกายและลดลงเมื่อหยุดพักหรืออมยา NTG(nitroglycerine) อาจจะมีอาการใจสั่น เหงือออกร่วมด้วย แตาภาวะนีก็ยังพบได้ในโรคอื่นอีกเช่น Aortic stenosis โดยที่ไม่ได้มีหลอกเลือดหัวใจตีบ เราจึงแบ่งออกว่าเป็นแบบ 2 แบบ (Diamond GA et al.J am cool cardiol 1983)
    
   Typical angina : 1)Substernal chest discomfort with a characteric quality and duration
                          2)Provoked by exertion or emotional stress
                          3)Relieved by rest or NTG
   Atipical angina : มีcriteria เพียง2ข้อ
   Non cardiac chest pain : มี 0 - 1 ข้อ

เราจะมาประเมินความรุนแรงของการเจ็บหน้าอกตามแบบ Canadian Cardiovascular Society Crireria
หรือ CCS เพื่อช่วยเป็นแนวทางการรักษาต่อไป
 Class 1 : กิจวัตรประจำวันไม่ทำให้เจ็บหน้าอก เช่น การเดินหรือขึ้นบันได แต่การทำงานหนักหรือ
เร็วและแรงจะทำให้เกิดเจ็บหน้าอก
Class 2 : หากทำกิจวัตรประจำวันอย่างเร็วจะเจ็บหน้าอก เช่น การเดินหรือขึ้นบันไดอย่างเร็ว
การเดินขึ้นเขา การเดินอย่างเร็วหรือขึ้นบันไดหลังอาหาร อากาศหนาวหรือเย็น
ความเครียด
Class 3 : เดินธรรมดาก็เจ็บหน้าอก
Class 4 : ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันเนื่องจากเจ็บหน้าอก หรืออาจจะเจ็บหน้าอกขณะพัก

ต่อมาลักษณะในการเจ็บหน้าอก เรายังแบ่งได้เป็น 2 แบบคือ
  1. Stable angina pectoris or Chronic stable angina เป็นการเจ็บหน้าอกที่ได้ไม่ได้เป็นรุนแรงมากขั้น ทั้ง ความรุนแรง ระยะเวลา ความถี่ และมักจะเคยไปเป้นอย่างนี้เป้นระยะเวลาอย่างน้อย 60 วันที่ผ่านมา (Stable pattern)
  2. Unstable angina pectoris เป้นการเจ็บหน้าอกที่มีการเปลียนแปลงที่รุนแรง ระยะเวลา ความถี่ที่มากขึ้นรวมถึง เป็นขณะพัก(at ret) ซึ่งจะพบในกลุ่มของ Acute coronary syndrome(ACS) จะพบหลัก 3 รูปแบบ
  • Rest angina pain หรือ เจ็บหน้าอกขณะพัก
  • New-onset angina หากมีอาการเจ็บหน้าอกครั้งแรก อาการเจ็บหน้าอก แบบ angina ครั้งแรกที่เกิดขึ้นใหม่ภายในเวลาไม่เกิน 2 เดือน โดยมีระดับความรุนแรงของการเจ็บหน้าอกอย่าง
    น้อยเทียบเท่ากับ Canadian Cardiovascular Society (CCS) class III
  • Progressive angina อาการเจ็บหน้าอก แบบ Angina ภายในเวลา 2 เดือน ที่มีอาการกำเริบมากขึ้นทั้งในแง่ความรุนแรง ความถี่และระยะเวลาของ การแน่น หรืออาการเจ็บหน้าอกถูกกระตุ้นให้เกิดได้ง่ายกว่าเดิม โดยที่ระดับความรุนแรงของการเจ็บหน้าอก อย่างน้อย CCS class III

เรื่องการซักประวัติ การเจ็บหน้าอก เราก็ควรจะซัก และสามารถประเมินได้ตามที่กล่าวมาแล้วข้างบนนี้ เพื่อจะได้ช่วยในการตัดสินใจทั้งในแห่งการรักษา และ วินิจฉันโรคต่อไปด้วย

การตรวจร่างกายในผู้ป่วยกลุ่มนี้ เรามีจุดประสงค์เพื่อ
  1. Identify potential precipitating causes of myocardial ischemia (e.g., uncontrolled hypertension) หาสาเหตุ หรือ ปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคนี้
  2. Important comorbid conditions (e.g., chronic obstructive pulmonary disease) หาโรค comorbidต่างๆของผู้ป่วยทีมีร่วมด้วย
  3. Evidence of hemodynamic complications (e.g., congestive heart failure, new mitral regurgitation, hypotension) รวมถึงดูสาภาวะการตอบสนองของร่างกายต่างๆด้วย
สิ่งที่ให้ในการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดหัวใจขาดเลือด คือ
  • ประวัติการเจ็บหน้าอก
  • ตรวจร่างกาย
  • ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ electrocardiographic findings(EKG)
  • ระดับเอนไซม์กล้ามเนื้อหัวใจ (biomarkers of cardiac injury)

The 2007 National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) practice guidelines recommend








ตอนที่ สอง จะมาต่อถึงการตัดสินใจในการวินิจฉัยและจำแนกสาเหตุของโรคเจ็บหน้าอกผู้ป่วย

Referance : Branunwald E:Heart disease ninth edition volume 2 , Part VII

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น